3.1 Tratamentos disponíveis para Apneia do Sono

O tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) deve ser individualizado, considerando a gravidade da condição e suas causas subjacentes. As opções terapêuticas incluem desde terapias comportamentais e mudanças no estilo de vida até o uso de dispositivos médicos e intervenções cirúrgicas.

Dentre os recursos mais utilizados, destacam-se os dispositivos de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (PAP) como o CPAP em modo fixo ou automático, considerados o padrão-ouro no manejo da AOS. Em casos leves a moderados, com baixa queda na saturação de oxigênio (SpO2) e sem comprometimento da estrutura dentária, o uso de dispositivos intraorais pode ser indicado. Já em pacientes com sobrepeso ou com dificuldades de adesão devido ao alto fluxo pressórico do CPAP, os dispositivos de dois níveis de pressão (binível) surgem como uma alternativa eficaz. Leia o conteúdo na íntegra e saiba mais!

Terapia Educacional e Comportamental prévio a Terapia de Pressão Positiva nas Vias Aéreas Superiores 

Para otimizar a adesão à terapia de pressão positiva para AOS, a Academia Americana de Medicina do Sono (American Academy of Sleep Medicine - AASM) recomenda iniciar com medidas educacionais. Elas devem focar na compreensão da AOS, seus impactos e os benefícios do tratamento. Adicionalmente, na fase inicial da terapia, a aplicação de intervenções comportamentais e de resolução de problemas é essencial para ajustar atitudes e superar dificuldades com o dispositivo.

Complementando, a Associação Brasileira do Sono (2022) ressalta a importância da escuta ativa para estimular a motivação intrínseca do paciente, utilizando o Modelo Transteórico de Mudança Comportamental. Este modelo guia o profissional pelos estágios do paciente, como: na pré-contemplação, onde o paciente nega a questão, o foco é a conscientização; na contemplação, quando há percepção, mas com hesitação; na preparação, o paciente já considera a mudança e precisa de orientação estratégica; na ação, ele inicia as mudanças, com o suporte do profissional para a formação de novos hábitos; e, por fim, na manutenção, o objetivo é sustentar o novo comportamento e prevenir recaídas.

Terapia PAP: descubra os tipos de dispositivos e quais as suas indicações

O CPAP, sigla em inglês para Continuous Positive Airway Pressure, é um dispositivo que fornece pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores. É considerado o tratamento padrão-ouro para os distúrbios respiratórios do sono, especialmente nos casos de AOS de moderada a grave.

Sua principal função é manter as vias aéreas abertas durante o sono, por meio do envio de um fluxo constante de pressão positiva. Isso melhora a saturação de oxigênio no sangue e impede a ocorrência de pausas respiratórias prolongadas, que comprometem a qualidade do sono e da vida do paciente. Essas pausas, quando não tratadas, podem contribuir para o desenvolvimento  e/ou agravamento de comorbidades graves, como doenças cardiovasculares e, em casos extremos, aumentar o risco de mortalidade.

Embora seja mais indicado para casos moderados a graves, o CPAP também pode ser utilizado como tratamento em casos leves com sintomas clínicos significativos, principalmente quando há impacto funcional na rotina do paciente.

Atualmente, existem diferentes modos de dispositivos de pressão positiva. Além do CPAP, que mantém a pressão fixa ao longo de toda a noite, há o APAP (Auto-Adjusting Continuous Positive Airway Pressure), conhecido como CPAP automático, que ajusta a pressão de forma dinâmica conforme a necessidade do paciente.

Existe ainda o dispositivo binível, denominado BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Este oferece dois níveis distintos de pressão — um para a inspiração e outro para a expiração —, sendo indicado em situações que exigem maior conforto ou para pacientes com dificuldades de adaptação ao CPAP tradicional, especialmente quando são necessárias pressões mais elevadas ou em casos de outras condições respiratórias associadas.

CPAP: Pressão Fixa versus Pressão Automática

A escolha entre um CPAP de pressão fixa e um CPAP Automático (APAP) depende das necessidades clínicas, perfil respiratório e das condições associadas de cada paciente com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono. Veja algumas das diferenças na tabela a seguir.

Critério	CPAP - pressão fixa	APAP - pressão automática
Pressão de funcionamento	Única, constante e pré-ajustada	Variável, ajustada automaticamente conforme os eventos respiratórios
Indicação Clínica	Apneia leve a grave, com padrão respiratório estável	Apneia leve a grave, com variações respiratórias e fatores agravantes
Titulação Necessária	Sim, por polissonografia com titulação ou uso domiciliar de APAP	Não obrigatória; o próprio aparelho realiza o ajuste
Conforto ao paciente	Menor, especialmente em pressões elevadas	Maior, por operar com a menor pressão
Custo	Mais acessível	Custo mais elevado
Perfil ideal de paciente	Paciente com boa adesão, sem queixas de desconforto com pressão constante	Paciente em fase de adaptação, com eventos respiratórios variáveis

Pressão Fixa

O uso do CPAP de pressão fixa é indicado para pacientes com diagnóstico consolidado de apneia obstrutiva do sono, confirmado por polissonografia com titulação de pressão, realizada após a polissonografia basal.

Na prática clínica atual, também é comum que o profissional recomende inicialmente o uso de um CPAP automático (APAP) por um período determinado — geralmente com protocolos que variam de 7 a 30 dias — com o objetivo de identificar a pressão terapêutica eficaz, observando especialmente o valor correspondente à pressão utilizada em 90-95% do tempo de uso (P95), conforme relatórios de adesão.

A partir dessa análise, é possível estabelecer de forma mais precisa a pressão fixa ideal para o tratamento contínuo. A escolha definitiva pelo CPAP fixo, portanto, deve considerar a estabilidade do quadro clínico e a boa tolerância do paciente às pressões prescritas, garantindo conforto e efetividade terapêutica a longo prazo.

• Fornece uma única pressão constante durante toda a noite, ajustada previamente com base na titulação.
• A titulação pode ser feita:
  - Em laboratório do sono, geralmente em uma única noite;
  - Domiciliarmente, com uso do APAP, dependendo da resposta do paciente.
• Recomendado para pacientes com:
  - Casos estáveis de AOS, sem alterações de sua gravidade;
  - Boa adaptação a pressões de até 12 cmH₂O, sem sensação de desconforto;
  - Geralmente é mais acessível economicamente;
  - Pode apresentar desconforto se forem necessárias pressões elevadas por longos períodos.

Pressão Automática

O APAP (Auto-Adjusting Positive Airway Pressure) é recomendado para pacientes com apneia de leve a grave, especialmente quando há oscilações no padrão respiratório causadas por variáveis como posição corporal, uso de bebidas alcoólicas, medicamentos com efeito sedativo, distúrbios respiratórios centrais, entre outros.

• Ajusta a pressão automaticamente ao longo da noite, conforme a detecção de eventos respiratórios (apneias, hipopneias e limitações de fluxo).
• Pode ser utilizado:
  - Como método de titulação domiciliar;
  - Em pacientes em fase de ajuste terapêutico;
  - Quando há necessidade de monitoramento contínuo
• É útil em casos de:
  - Pacientes que não toleram pressões fixas elevadas;
  - Padrões respiratórios altamente variáveis durante o sono;
  - Proporciona maior conforto ao trabalhar com a pressão mínima necessária em tempo real;
  - Costuma ser mais eficaz em pacientes com AOS grave.
• Desvantagens:
  - Maior custo em comparação ao CPAP fixo;
  - Pode gerar mais microdespertares devido a oscilação das pressões no decorrer da noite, gerando flutuações no fluxo.

BPAP ou Binível

O BPAP (Pressão Positiva em Dois Níveis) é um equipamento de ventilação não invasiva que fornece dois níveis distintos de pressão durante a respiração, oferecendo maior conforto e favorecendo a adesão ao tratamento, especialmente em pacientes que não toleram o CPAP.

Características principais do BPAP:

• Dois níveis de pressão:
   IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): pressão mais alta durante a inspiração, que auxilia na entrada de ar nos pulmões;
  - EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): pressão mais baixa durante a expiração, facilitando a saída do ar e proporcionando conforto.
• Indicações clínicas:
  - Pacientes com AOS grave que não se adaptam ao CPAP. Recomenda-se o início com EPAP suficiente para eliminar apneias obstrutivas, além de manter uma diferença (delta) entre IPAP e EPAP de 4 a 10 cmH₂O, conforme orientação da AASM (American Academy of Sleep Medicine);
  - Indivíduos com síndrome de hipoventilação relacionada à obesidade;
  - Pessoas com doenças pulmonares crônicas e apneia central do sono;
  - Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou doenças neuromusculares;
  - Casos de hipercapnia (acúmulo de CO₂ no sangue);
  Situações pós-operatórias ou de suporte ventilatório temporário.
• Vantagens clínicas:
  - Melhora da oxigenação e eliminação de CO₂;
  - Maior conforto para pacientes com distúrbios respiratórios complexos;
  - Alternativa eficaz ao CPAP em pacientes que necessitam de pressões elevadas (geralmente acima de 15 cmH₂O).

Apneia do Sono Central: o que os estudos dizem?

De acordo com o estudo publicado em 2022, a ventilação com pressão positiva, como o CPAP e dispositivos de Servoventilação Adaptativa (ASV), pode reduzir o índice de Apneia Central do Sono (ACS), especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca. O CPAP, combinado com cuidados clínicos, mostra bons resultados no controle do IAH, mas sem impacto claro na mortalidade. Já a ASV pode piorar a mortalidade cardiovascular em longo prazo, apesar de melhorar o IAH.

As evidências ainda são limitadas, com estudos de qualidade variável e foco insuficiente em desfechos relevantes, como qualidade de vida e sobrevida. Mais pesquisas são necessárias para definir o melhor tratamento para diferentes perfis de pacientes. 

Já, de acordo as diretrizes de 2022 -  Recomendações práticas para O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO MANEJO DOS DISTÚRBIOS DE SONO -, em relação ao tratamento de ACS com PAP, o CPAP, deve-se considerar:

“Menor pressão terapêutica possível, evitar estímulos ventilatórios (rampa automática, pouco tempo de rampa, alívio exalatório, alívio de pressão responsivo a despertar e modos automáticos), ajuste correto da interface (evitar vazamento não intencional), ajustes pressóricos mínimos em períodos maiores de tempo, monitoramento frequente (presencial e remoto) e seguimento clínico do paciente e reavaliação da resposta à terapia com pressão positiva.”
(Brasil, E.; Franco, A; Frange, A)

Recursos para conforto da terapia PAP

A adesão ao tratamento com dispositivos PAP pode ser comprometida por desconfortos iniciais. Graças ao avanço da tecnologia, algoritmos e ajustes foram desenvolvidos para tornar a experiência mais tolerável e personalizada, facilitando a adaptação do paciente à terapia. Saiba mais sobre cada recurso disponível.

Alívio Expiratório
O alívio de pressão expiratória é uma técnica que reduz temporariamente a pressão durante a expiração. Muitas vezes responsável pelo abandono do tratamento, seu uso pode ser indicado no início da adaptação promovendo mais conforto aos pacientes. No mercado de dispositivos, esse parâmetro de conforto é apresentado com nomenclaturas diversas, tais como Reslex, APE, Cflex, Aflex e com variações de ajustes, geralmente de 1 a 3 cmh₂0.

Rampa 
Recurso que facilita o início da terapia, elevando a pressão de maneira gradativa e suave. Pode ser ajustada de maneira fixa ou automática, a depender do modelo e dispositivo utilizado.

• Fixa: a pressão é ajustada em um valor mais baixo e aumenta gradualmente até a pressão de tratamento ao longo de um período predefinido, geralmente entre 5 e 60 minutos, a depender do fabricante e dispositivo. Ideal para pacientes que precisam de um tempo de adaptação para dormir com o aparelho.
• Automática ou inteligente: aumenta a pressão de forma inteligente conforme o paciente adormece, adaptando-se à latência do sono e proporcionando maior conforto individualizado. Indicado para quem tem dificuldade em pegar no sono rapidamente ou acorda frequentemente.

Umidificador 
O uso do umidificador associado à terapia PAP é de extrema importância para melhorar a adesão ao tratamento. A pressão e o fluxo contínuo presentes nas vias aéreas podem levar ao ressecamento da mucosa nasal e oral, e até mesmo sangramentos. Esses efeitos deletérios podem ocasionar desconfortos, tendendo ao abandono da terapia por parte do paciente.

Recomendações:

1. Cada dispositivo possui variações de intensidade de umidificação, sendo necessário consultar o manual do fabricante e o profissional de saúde.
2. A utilização de água destilada evita o acúmulo de minerais no reservatório e prolonga a vida útil do equipamento.

Traqueia Aquecida
A traqueia aquecida, recurso opcional da terapia PAP, contribui para a prevenção da condensação que ocorre durante a terapia, por conta do aquecimento produzido pelo aparelho. Quando o ar quente entra em contato com superfícies ou ambientes mais frios, pode ocorrer o acúmulo de partículas de água, levando a desconfortos durante a terapia. 

Indicações:

1. Utilização de pressões elevadas
2. Pacientes que sentem ressecamento nasal ou oral
3. Pessoas com doenças respiratórias, como rinite e sinusite

Ao utilizar a traqueia aquecida e o umidificador, é recomendado higienizar - de acordo com o manual do fabricante e orientações profissionais - e manter um cuidado rigoroso para que seja evitado acúmulo de bactérias e fungos nos dispositivos.

Ainda, é importante ressaltar que, recursos de conforto podem proporcionar mais adesão à terapia, porém precisam ser definidos de maneira individualizada e com ajustes que devem considerar a tolerância, sintomas e clima da região onde o paciente vive.

Escolha da Máscara: como definir o melhor modelo para o paciente

A escolha adequada da máscara para terapia com pressão positiva é um fator determinante para a eficácia e a adesão ao tratamento da AOS. Deve-se considerar critérios clínicos como a via predominante de respiração (nasal, oral ou mista), características anatômicas do paciente, nível de pressão prescrita e preferências pessoais. 

Durante a adaptação, o profissional de saúde deve orientar o paciente quanto ao manuseio da máscara, realizar o ajuste da fixação, testar diferentes modelos e iniciar o treinamento prático com pressões gradativas. Em casos de dificuldade de vedação, como em pacientes com flacidez muscular na  face, pode ser necessário o uso de retentores de mento, conhecidos no mercado como queixeira.

Estudos demonstram que o tipo de máscara influencia diretamente a adesão e os resultados clínicos. A literatura aponta que máscaras oronasais estão associadas a menores taxas de eficácia e maior abandono do tratamento, se comparadas às nasais. Apesar de existirem diferentes interfaces disponíveis — incluindo máscaras nasais, intranasais e oronasais  —, as evidências favorecem as nasais para a maioria dos pacientes com AOS. Ainda assim, a seleção deve ser individualizada, e mais pesquisas são necessárias para entender os mecanismos fisiológicos que interferem na eficácia conforme o tipo de máscara utilizada.    

Outros tratamentos da AOS: dispositivo intraoral e cirurgias

Aparelho Intraoral

Os aparelhos intraorais (AIO) são uma alternativa eficaz para o tratamento da apneia obstrutiva do sono, especialmente em casos de apneia leve e moderada ou para aqueles pacientes que não se adaptaram ao tratamento com CPAP.
Estes dispositivos são de indicação odontológica onde é reposicionado na mandíbula, na língua ou ambos, mantendo a via aérea superior desobstruída durante o sono.
A desvantagem é  que pode causar desconforto na ATM (Articulação Têmporo-Mandibular) e comprometer a arcada dentária, levando a alterações na mordida com o uso prolongado.

Tipos de Aparelhos Intraorais:

• Dispositivos de Avanço Mandibular (DAM): este modelo é o mais comum, no qual mantém a mandíbula ligeiramente avançada, aumentando o espaço da faringe e reduzindo o colapso das vias aéreas;
• Dispositivos de retenção da língua: mais incômodo, pois mantém a língua para a frente, evitando que obstrua as vias aéreas.

Tratamento Cirúrgico 

O tratamento cirúrgico da apneia obstrutiva do sono é indicado em casos nos quais o paciente apresenta baixa adesão ou intolerância ao uso de pressão positiva, ou quando não há indicação apropriada para o uso de dispositivos intraorais. A escolha da cirurgia exige uma avaliação multidisciplinar e detalhada, com base em exames complementares como polissonografia, tomografia ou ressonância magnética, a fim de identificar o grau de obstrução e possíveis alterações anatômicas nas vias aéreas superiores.

No pré-operatório, ainda assim pode  ser incluído o uso temporário de dispositivos de pressão positiva para melhorar a oxigenação, especialmente em pacientes com dessaturações importantes durante o sono. A decisão terapêutica deve considerar a localização anatômica da obstrução (palato mole, base da língua, fossa nasal), a gravidade da AOS, a anatomia craniofacial e as comorbidades associadas. Veja algumas das principais cirurgias indicadas:

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP), conhecida popularmente como a cirurgia do ronco, consiste na remoção de excesso de tecido mole, úvula e faringe e é indicada para as apneias causadas pela obstrução no palato mole. Ela pode melhorar o ronco, mas tem resultados variáveis para AOS;
• Avanço Mandibular (MMA), avança cirurgicamente o maxilar superior e inferior, ampliando o espaço da via aérea, é indicada em casos graves de AOS, especialmente em pacientes com retrognatia. Esta cirurgia é uma das mais eficazes, com taxas de sucesso de até 90%;
• Septoplastia e turbinectomia inferior, são procedimentos nasais que corrigem o desvio de septo e reduzem a hipertrofia dos cornetos, melhorando a respiração nasal. Embora não tratem diretamente a AOS, são indicados em casos de obstrução nasal significativa, podendo facilitar o uso de CPAP;
• Implante de estimulador do nervo hipoglosso, este dispositivo é implantado no nervo hipoglosso estimulando o mesmo e mantendo as vias aéreas abertas durante o sono. É indicado para pacientes com apneias moderadas e graves que não toleram CPAP.

Conclusão

O tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono deve ser personalizado, considerando a gravidade da doença, características anatômicas e resposta individual do paciente. Entre as opções disponíveis, a terapia com pressão positiva permanece como o padrão-ouro, especialmente o CPAP e suas variações. Dispositivos intraorais e cirurgias também podem ser indicados em casos selecionados. A escolha do tratamento ideal deve sempre envolver avaliação profissional criteriosa, foco na adesão terapêutica e busca pela melhora da qualidade de vida do paciente.

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Muito bom! Mais um módulo finalizado! Siga em frente.