Módulo 2: Fisiopatologia Respiratória

Neste texto, iremos abordar em detalhes o processo de adaptação do organismo frente a essas alterações que impactam o funcionamento normal dos pulmões e da troca gasosa, além de compreender mais sobre como aplicar a terapia de ventilação mecânica de pacientes com doenças restritivas e obstrutivas.

Relação entre os alvéolos pulmonares e o surfactante

O pulmão pode ser considerado um conjunto de 500 milhões de bolhas, conhecidas como alvéolos, que são sacos com ar de  0,3 mm de diâmetro, onde ocorrem as trocas gasosas.

Um dos desafios que os alvéolos enfrentam é o colapso devido à tensão superficial do líquido que os reveste. Essa tensão superficial cria forças que tendem a fazer os alvéolos colapsarem, reduzindo sua estabilidade. No entanto, o organismo possui um mecanismo adaptativo para enfrentar essa adversidade: o surfactante.

O surfactante é um material secretado por pneumócitos do tipo II - células que revestem os alvéolos - cuja função é reduzir a tensão superficial da camada líquida nos alvéolos, ocasionando o aumento da sua estabilidade e prevenindo seu colapso.

Apesar da presença do surfactante, o colapso dos pequenos espaços aéreos ainda pode ocorrer,  especialmente em condições patológicas que afetam a produção ou a função do mesmo. Isso pode levar a complicações respiratórias graves, como o aumento do trabalho respiratório e o desequilíbrio da relação ventilação perfusão (V/Q), comprometendo as trocas gasosas.

Dessa forma, é importante entender que, por conta das alterações que afetam a capacidade dos alvéolos em realizar a troca gasosa em alguns casos, será necessária a intervenção terapêutica para garantir uma boa relação ventilação perfusão (V/Q).

Relação ventilação-perfusão: entenda o impacto em situações adversas

O desequilíbrio na relação V/Q é uma condição comum que leva  à hipoxemia em pacientes portadores de doenças, como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), doença pulmonar intersticial e na presença de doenças vasculares como a embolia pulmonar. A hipoxemia resultante desse desequilíbrio é frequentemente identificada após excluir outras causas como hipoventilação, redução na difusão e shunt. 

Em condições normais, a relação ventilação-perfusão varia de acordo com a posição corporal.  Em posição ortostática, por exemplo, há uma diminuição gradual da relação de ventilação-perfusão do ápice para a base. Todavia, na presença de doença pulmonar progressiva, esse padrão regional pode ser desorganizado comprometendo e exacerbando a relação ventilação-perfusão a nível alveolar.

Existem alguns fatores que podem agravar a hipoxemia causada pelo desequilíbrio da relação V/Q, como:

1. A hipoventilação concomitante, que pode ocorrer em pacientes gravemente sedados com DPOC;
2. A redução no débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração por minuto), diminui a pressão de oxigênio do sangue venoso misto, contribuindo para a hipoxemia arterial proporcional ao desequilíbrio na relação de ventilação-perfusão. Essa situação pode ser vista em vítimas de infarto agudo do miocárdio que desenvolvem um leve edema agudo de pulmão;
3. Traumas diretos que afetam as estruturas cardiorrespiratórias, tais como pneumotórax ou lesões vasculares.

Esses casos citados refletem a importância do equilíbrio do sistema pulmonar, incluindo a regulação da troca gasosa, e como diferentes condições patológicas podem influenciar no agravamento de sinais e sintomas como a hipoxemia.

Restritivas versus Obstrutivas: entenda diferença entre essas doenças pulmonares

As doenças pulmonares podem ter diversas características, como as doenças respiratórias obstrutivas, que, como o próprio nome sugere, acontecem quando há uma obstrução do fluxo de ar para dentro ou para fora dos pulmões, como na Asma e a DPOC, incluindo a bronquite crônica e o enfisema. Já as doenças restritivas dificultam a expansão dos pulmões, tornando a respiração mais árdua, a exemplo de fibrose pulmonar e edema agudo de pulmão.

Doenças Obstrutivas

Caracterizadas por obstrução ou estreitamento das vias aéreas, essas condições levam  à dificuldade na expiração, hiperinsuflação pulmonar e acúmulo excessivo de muco por causa da inflamação crônica. Veja abaixo, informações sobre as principais patologias:

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC:

• Afeta mais de 250 milhões de pessoas globalmente e é a terceira principal causa de morte;
• Sinais e Sintomas: dispneia, fadiga, ansiedade, tosse frequente, fraqueza dos músculos periféricos, desnutrição e limitações ao exercício;
• Inclui exacerbações agudas e progressiva perda da função pulmonar;
• Bronquite crônica: inflamação dos brônquios com produção de muco, incluindo manifestações de hipercapnia, hipoxemia e cianose - nos casos graves;
• Enfisema pulmonar: caracterizado como a destruição permanente dos espaços aéreos sem fibrose e presença de hiperinsuflação e hipertransparência radiológica.

Asma:

• Doença inflamatória crônica das vias aéreas com presença de células (mastócitos, eosinófilos e linfócitos T),  provocando episódios recorrentes de sibilos, dispneia, aperto no peito e tosses noturnas e matutinas;
• Sintomas são reversíveis, espontâneos ou com tratamento, por serem associados a intensa, mas variável, limitação do fluxo aéreo;
• Estudo radiológico revela características como hiperinsuflação pulmonar no enfisema e espessamento das paredes brônquicas na bronquite crônica.

Doenças Restritivas

Caracterizadas pela restrição da expansão pulmonar em razão de alterações no parênquima, pleura, parede torácica ou aparato neuromuscular. Apresentam redução da capacidade vital e volumes pulmonares em repouso, porém com a resistência normal. A seguir, confira exemplos de Doenças Restritivas:

Fibrose Pulmonar Intersticial Difusa:

• Achado principal como o espessamento do interstício da parede alveolar;
• Infiltração de linfócitos e células plasmáticas, seguida por deposição de colágeno por fibroblastos;
• Forma-se um exsudato celular no interior dos alvéolos, constituído por macrófagos e outras células mononucleares, conhecido como ''descamação”;
• Pode resultar em destruição da arquitetura alveolar e formação de espaços císticos aerados (padrão em "favo de mel").

Derrame Pleural:

• Acúmulo de líquido no espaço pleural;
• Não é considerada uma doença e sim agravamento de diversas condições;
• Causa dispneia significativa em casos volumosos, com dor pleurítica relacionada à doença de base;
• Sinais clínicos incluem redução da expansão pulmonar, ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão;
• Radiografia é diagnóstica; 
• Os derrames são classificados em exsudatos e transudatos, de acordo com o conteúdo proteico, que pode ser alto ou baixo;
• Exsudatos ocorrem em neoplasias e infecções, transudatos são comuns em insuficiência cardíaca grave;
• A função pulmonar é semelhante a do pneumotórax, mas medidas invasivas geralmente não são necessárias na prática clínica;
• Tratamento e Manejo: drenagem pode ser necessária para derrames volumosos, mas o tratamento visa tratar a causa subjacente.

Conclusão

A compreensão dos princípios básicos do sistema pulmonar em condições adversas é essencial para o tratamento e manejo de doenças respiratórias. 

O surfactante desempenha um papel fundamental na manutenção da estabilidade alveolar, prevenindo o colapso dos alvéolos e facilitando a troca gasosa. Entretanto, em condições patológicas, a deficiência ou disfunção do surfactante pode levar a complicações graves, como a atelectasia e o comprometimento da ventilação.

A relação ventilação-perfusão (V/Q) é um indicador crítico da eficiência respiratória e pode ser afetada por várias condições adversas, resultando em hipoxemia. Alterações na ventilação ou na perfusão, associadas a doenças obstrutivas como a DPOC e a asma, ou doenças restritivas como a fibrose pulmonar e o derrame pleural, podem exacerbar esse desequilíbrio e comprometer a troca gasosa.

Diferenciar entre doenças pulmonares obstrutivas e restritivas é fundamental para uma abordagem terapêutica apropriada. As doenças obstrutivas, como a DPOC e a asma, caracterizam-se pela dificuldade na expiração e obstrução das vias aéreas, enquanto as doenças restritivas envolvem a dificuldade na expansão pulmonar e na redução da capacidade vital.

Em resumo, o tratamento eficaz das condições respiratórias requer uma compreensão detalhada das interações entre os alvéolos, o surfactante e a relação V/Q, bem como a diferença entre doenças obstrutivas e restritivas. A intervenção terapêutica adequada, incluindo a ventilação mecânica, pode ajudar a melhorar a oxigenação e a qualidade de vida dos pacientes, destacando a importância do conhecimento profundo na fisiopatologia respiratória para a prática clínica.

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